Las terapias complementarias y alternativas (TCA) se utilizan con frecuencia en la atención de las enfermedades musculoesqueléticas, a pesar de la limitada evidencia de alta calidad que respalde su eficacia. Esta revisión explora las razones por las que estas técnicas a menudo parecen funcionar, incluso cuando carecen de un mecanismo biológico sólido. Profundizamos en los factores psicológicos, neurológicos y contextuales, incluyendo los efectos placebo, las expectativas del paciente y la relación terapéutica, que contribuyen a los beneficios percibidos, examinando en última instancia “el lado oscuro de la atención de las enfermedades musculoesqueléticas” y el potencial de resultados clínicos engañosos.
Las terapias complementarias y alternativas (TCA) se utilizan ampliamente para afecciones musculoesqueléticas (AME), a pesar de los niveles variables de evidencia que respaldan su eficacia. Este uso generalizado plantea la pregunta crítica de por qué estas terapias a menudo parecen funcionar, incluso cuando carecen de un sólido respaldo científico. Esta revisión profundiza en las múltiples razones detrás de la eficacia percibida de las TCA, explorando factores psicológicos, mecanismos neurobiológicos, influencias contextuales y las limitaciones inherentes de la evaluación clínica en el cuidado de las AME. El “lado oscuro” del cuidado de las AME, por lo tanto, no es necesariamente una intención maliciosa, sino una compleja interacción de factores que pueden conducir a resultados positivos independientemente del efecto fisiológico específico del tratamiento.
Un contribuyente significativo al éxito percibido de las TCA reside en el ámbito de los factores psicológicos. La relación paciente-practicante, caracterizada por la empatía, la confianza y la escucha atenta, puede ser profundamente terapéutica. El “efecto placebo”, a menudo descartado como meramente un fenómeno psicológico, ahora se reconoce como una respuesta neurobiológica robusta. La expectativa juega un papel crucial; los pacientes que creen que un tratamiento será eficaz tienen más probabilidades de experimentar resultados positivos, independientemente de las propiedades inherentes del tratamiento (Benedetti et al., 2005). Además, el condicionamiento clásico y operante pueden reforzar las creencias positivas sobre una terapia. Si un paciente experimenta una mejoría tras una TCA, incluso coincidentemente, puede asociar el tratamiento con el alivio, lo que lleva a expectativas y respuestas positivas futuras. Esto se amplifica aún más por la naturaleza a menudo práctica de muchas TCA, que proporciona una sensación de cuidado y seguridad que puede reducir la ansiedad y la percepción del dolor.
Los mecanismos neurobiológicos subyacen al efecto placebo y contribuyen a la eficacia percibida de las TCA. Los estudios que utilizan resonancia magnética funcional (fMRI) han revelado que la analgesia placebo activa regiones del cerebro involucradas en la liberación de opioides endógenos, como la sustancia gris periacueductal, la corteza cingulada anterior rostral y la corteza prefrontal (Peciña & Zubieta, 2014). Estas regiones son integrales para los sistemas naturales de modulación del dolor del cuerpo. Además, la anticipación del alivio del dolor puede desencadenar la liberación de dopamina en el estriado, una región del cerebro asociada con la recompensa y la motivación. Estos cambios neurobiológicos demuestran que el efecto placebo no es simplemente “en la cabeza del paciente”, sino que implica alteraciones fisiológicas tangibles en la actividad cerebral. Específicamente en el contexto de las terapias manuales, la estimulación táctil puede activar las vías somatosensoriales, modulando potencialmente las señales de dolor y promoviendo la relajación. Eippert et al. (2009) demostraron evidencia directa del involucramiento de la médula espinal en la analgesia placebo, destacando aún más el impacto fisiológico de estos tratamientos.
Los factores contextuales influyen significativamente en los resultados del tratamiento. El entorno en el que se administra una terapia, el ambiente de la clínica, el comportamiento del practicante y el prestigio percibido del tratamiento, pueden contribuir a las expectativas del paciente y a su respuesta posterior. Tsutsumi et al. (2023) realizaron un estudio metaepidemiológico basado en las revisiones Cochrane, revelando una proporción sustancial del tamaño del efecto en la medicina general que se puede atribuir a los efectos contextuales. Los aspectos ritualistas de muchas TCA, como movimientos, posturas o el uso de herramientas especializadas específicos, también pueden mejorar la experiencia terapéutica. Además, el tiempo y la atención inherentes proporcionados durante una sesión de TCA pueden ser beneficiosos, especialmente para los pacientes que se sienten apresurados o no escuchados durante las consultas médicas convencionales. El mero acto de buscar atención, y la esperanza asociada de mejorar, puede contribuir a un resultado positivo. El “paquete” de atención que rodea a una TCA, por lo tanto, suele ser tan importante como el tratamiento en sí.
Las limitaciones inherentes de la evaluación clínica en las AME contribuyen a la percepción de eficacia. El dolor es una experiencia subjetiva, y su medición depende en gran medida de la autoevaluación del paciente. La variabilidad en la percepción del dolor, influenciada por factores como el estado de ánimo, el estrés y los antecedentes culturales, puede dificultar la evaluación objetiva de los resultados del tratamiento. Además, la historia natural de muchas afecciones musculoesqueléticas implica períodos de remisión espontánea y exacerbación. La mejoría tras una TCA puede simplemente reflejar las fluctuaciones naturales en la gravedad de los síntomas, en lugar de un efecto directo del tratamiento. Rubinstein et al. (2011) destacan los desafíos para establecer la eficacia de la manipulación espinal para el dolor lumbar crónico debido a la variabilidad inherente en la presentación de los síntomas y la posibilidad de recuperación espontánea. La falta de medidas de resultados estandarizadas y la posibilidad de sesgos en la información del paciente complican aún más el proceso de evaluación.
El papel del sistema descendente de modulación del dolor se reconoce cada vez más como un factor clave en la eficacia percibida de las TCA. Este sistema, que involucra regiones del cerebro como la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior y la sustancia gris periacueductal, puede inhibir las señales de dolor a nivel de la médula espinal. Se ha demostrado que la integridad de la materia blanca de este sistema se asocia con diferencias individuales en la analgesia placebo (Stein et al., 2012). Las terapias manuales, al proporcionar estimulación táctil y activar las vías somatosensoriales, pueden modular la actividad del sistema descendente de modulación del dolor, lo que lleva al alivio del dolor. Crawford et al. (2021) demostraron que las respuestas analgésicas placebo y las respuestas hiperalgésicas nocebo se asocian con mecanismos cerebrales de la modulación del dolor, destacando aún más la compleja interacción entre los factores psicológicos y los procesos neurofisiológicos.
Más allá de los mecanismos neurobiológicos, la activación de las vías de recompensa en el cerebro también puede contribuir a la eficacia percibida de las TCA. Lee et al. (2015) encontraron que insertar agujas en el cuerpo evoca respuestas distintas relacionadas con la recompensa en el contexto de un tratamiento, lo que sugiere que la acupuntura puede activar el sistema de recompensa del cerebro, lo que lleva a una sensación de bienestar y alivio del dolor. Esta activación de las vías de recompensa puede contribuir al efecto placebo y reforzar las creencias positivas sobre la terapia. Zunhammer et al. (2021) realizaron un metanálisis de los sistemas neurales subyacentes a la analgesia placebo a partir de datos de fMRI de participantes individuales, revelando la activación consistente de las regiones cerebrales relacionadas con la recompensa.
El concepto de “curación contextual” enfatiza la importancia del entorno terapéutico y la relación paciente-practicante para promover resultados positivos. El proceso de curación no es simplemente un evento fisiológico, sino una compleja interacción entre factores psicológicos, sociales y ambientales. La empatía del practicante, la escucha atenta y la capacidad de generar confianza con el paciente pueden influir significativamente en las expectativas del paciente y en su respuesta posterior. Los aspectos ritualistas de muchas TCA, como movimientos, posturas o el uso de herramientas especializadas específicos, también pueden mejorar la experiencia terapéutica y promover una sensación de bienestar.
Finalmente, es importante reconocer que algunas TCA pueden tener efectos fisiológicos genuinos, incluso si no se comprenden completamente. Por ejemplo, la acupuntura puede estimular la liberación de endorfinas, que tienen propiedades analgésicas. Las terapias manuales pueden mejorar la movilidad articular y reducir la tensión muscular. Sin embargo, la magnitud de estos efectos fisiológicos suele ser pequeña, y pueden no ser suficientes para explicar las mejoras clínicas observadas. Carrasco-Uribarren et al. (2024) realizaron una revisión sistemática y un metanálisis de la eficacia clínica de la terapia craneosacral en pacientes con trastornos de la cefalea, revelando mejoras modestas en la gravedad de los síntomas.
En conclusión, la eficacia percibida de las TCA es un fenómeno complejo que está influenciado por una multitud de factores, incluidos factores psicológicos, mecanismos neurobiológicos, influencias contextuales y las limitaciones inherentes de la evaluación clínica. Si bien algunas TCA pueden tener efectos fisiológicos genuinos, el efecto placebo y la curación contextual juegan un papel importante para promover resultados positivos. Comprender estos factores es esencial para brindar atención eficaz y centrada en el paciente. El “lado oscuro” del cuidado musculoesquelético, por lo tanto, no se trata de que los tratamientos ineficaces fracasen necesariamente, sino de la poderosa influencia del contexto terapéutico y la capacidad de curación del propio paciente.
Las terapias complementarias y alternativas (TCA) a menudo parecen efectivas a pesar de carecer de evidencia científica sólida, en gran parte debido a la poderosa influencia de los efectos placebo y nocebo, la curación contextual y las expectativas del paciente. Estos efectos están arraigados en mecanismos neurobiológicos que involucran vías de recompensa, sistemas de modulación del dolor y actividad cerebral alterada, lo que destaca la capacidad del cerebro para influir en la percepción del dolor y el alivio de los síntomas. Si bien las relaciones paciente-practicante y las expectativas positivas pueden ser beneficiosas, es crucial reconocer el potencial de atribución errónea de la mejora y la importancia de la atención basada en evidencia. Se requiere más investigación sobre la neurobiología del placebo y la curación contextual para optimizar las intervenciones terapéuticas y garantizar que los pacientes reciban la atención más eficaz y ética, lo que exige una evaluación crítica de las prácticas de las TCA y un enfoque en la comunicación transparente sobre la eficacia del tratamiento.
Leave a Reply